Δευτέρα, 19 Οκτωβρίου 2015

Τι είναι η καρδιακή ανεπάρκεια;

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι σοβαρή πάθηση στην οποία η καρδιά αδυνατεί να εκτελεί το ρόλο της ως αντλία και να αποστέλλει αίμα στα διάφορα μέρη του σώματος.

Η συχνότητά της αυξάνει συνεχώς τα τελευταία χρόνια στο δυτικό κόσμο. Ο μεγαλύτερος αριθμός ασθενών που επιβιώνουν σήμερα από καρδιακή προσβολή και η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, συμβάλλουν στη συνολική αύξηση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.

Ορισμός

Καρδιακή ανεπάρκεια είναι η ανικανότητα της καρδιάς να εφοδιάσει τους ιστούς του σώματος με την απαραίτητη ποσότητα αίματος. Αυτό συμβαίνει λόγω καρδιακής βλάβης που προκαλεί μείωση της λειτουργικότητας (δύναμης) της καρδιάς.


Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται στο ότι η καρδιά, δεν μπορεί να γεμίζει με αρκετό αίμα ή να στέλνει αίμα με ικανοποιητική δύναμη.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η καρδιακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο αριστερό μέρος της καρδιάς. Η καρδιά και συγκεκριμένα η αριστερή κοιλία, αδυνατεί να στέλλει οξυγονωμένο αίμα στο υπόλοιπο σώμα (συστολική ανεπάρκεια). Επίσης υπάρχει και η αδυναμία της αριστερής κοιλίας να χαλαρώνει ικανοποιητικά κατά τη διαστολή της καρδιάς για να γεμίζει με αίμα (διαστολική ανεπάρκεια).

Κλινική εικόνα


Η κλινική εικόνα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι αίσθημα δύσπνοιας, περιορισμός ανοχής στην κόπωση, καθώς και κατακράτηση υγρών που μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονική συμφόρηση ή περιφερικό οίδημα. Τα παραπάνω συμπτώματα και σημεία δεν είναι απαραίτητο να εμφανίζονται όλα ταυτόχρονα σε κάθε άρρωστο. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν απλώς μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ενώ σε άλλους κυριαρχεί το οίδημα και δεν αναφέρουν δύσπνοια ή αίσθημα κόπωσης. 


Αίτια

Στις κυριότερες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν καρδιακή ανεπάρκεια περιλαμβάνονται:

  • Στένωση των αρτηριών που τροφοδοτούν με αίμα την καρδιά (στεφανιαία νόσος). 
  • Παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου. 
  • Αυξημένη αρτηριακή πίεση. 
  • Βαλβίδες της καρδιάς οι οποίες παρουσιάζουν πρόβλημα. 
  • Βλάβες της καρδιάς και κυρίως του μυός (μυοκαρδιοπάθειες). 
  • Βλάβες της καρδιάς εκ γενετής (συγγενείς καρδιοπάθειες). 
  • Μικροβιακές λοιμώξεις της βαλβίδας ή της καρδιάς (ενδοκαρδίτιδα ή μυοκαρδίτιδα). 
  • Αρρυθμίες. 
  • Αλκοολισμός. 
  • Άλλες χρόνιες παθήσεις - όπως Υπερθυρεοειδισμός, Υποθυρεοειδισμός, Σακχαρώδης Διαβήτης, HIV, Αιμοχρωμάτωση, Αμυλοείδωση. 

Ταξινόμηση

Υπάρχουν τέσσερα λειτουργικά στάδια ανάλογα με τα συμπτώματα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια, σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση κατά NYHA (New York Heart Association).



  • Στο λειτουργικό στάδιο I, οι ασθενείς έχουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας σε υψηλό επίπεδο άσκησης, πέρα του συνηθισμένου. 
  • Στο στάδιο II τα συμπτώματα εμφανίζονται σε κανονικό επίπεδο άσκησης. 
  • Στο στάδιο III εμφανίζονται τα συμπτώματα σε μικρή κόπωση. 
  • Στο στάδιο IV τα συμπτώματα εμφανίζονται σε ηρεμία, έτσι που οι ασθενείς είναι αδύνατο να αυτοεξυπηρετηθούν. 
Παθοφυσιολογία

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι προοδευτικά επιδεινούμενη ακόμα και σε απουσία επίδρασης νέου βλαπτικού παράγοντα. Αυτό οφείλεται στην περίφημη αναδιαμόρφωση (Cardiac Remodeling) της αριστερής κοιλίας, κατά την οποία έχουμε διάταση, υπερτροφία και περισσότερο σφαιρική τη μορφή της. Έτσι, μειώνεται η μηχανική απόδοση της κοιλίας.

Η κινητοποίηση των νευροορμονικών μηχανισμών στην καρδιακή ανεπάρκεια προκαλεί κατακράτηση υγρών και νατρίου, περιφερική αγγειοσύσπαση, ίνωση στο μυοκάρδιο και τοξική δράση στα μυοκαρδιακά κύτταρα, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο επιδείνωσης της αρχιτεκτονικής και απόδοσης της ανεπαρκούσας καρδιάς.

Επιπλοκές

  • Νεφρική βλάβη ή ανεπάρκεια. Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να μειώσει τη ροή του αίματος προς τα νεφρά σας, η οποία μπορεί τελικά να προκαλέσει νεφρική ανεπάρκεια, αν αφεθεί χωρίς θεραπεία. Η νεφρική βλάβη από καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να χρειαστεί αιμοκάθαρση για την αντιμετώπισή της.

  • Προβλήματα καρδιακής βαλβίδας. Οι βαλβίδες της καρδιάς σας, οι οποίες διατηρούν τη ροή του αίματος προς τη σωστή κατεύθυνση μέσα στην καρδιά σας, ενδέχεται να μην λειτουργούν σωστά εάν η καρδιά σας έχει μεγεθυνθεί (διαταθεί) ή αν η πίεση στην καρδιά σας είναι πολύ υψηλή λόγω καρδιακής ανεπάρκειας.

  • Προβλήματα του καρδιακού ρυθμού. Τα προβλήματα του καρδιακού ρυθμού (αρρυθμίες) είναι μια πιθανή επιπλοκή της καρδιακής ανεπάρκειας.

  • Ηπατική βλάβη. Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει σε συσσώρευση υγρού, η οποία ασκεί υπερβολική πίεση στο ήπαρ (συκώτι). Αυτή η περίσσεια (συσσώρευση) του υγρού μπορεί να οδηγήσει σε ουλές που δημιουργούνται στο ήπαρ, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολη τη σωστή λειτουργία του ήπατος.


Διάγνωση

Συνήθως το ιστορικό, τα συμπτώματα και η κλινική εξέταση του ασθενούς είναι αρκετά για τη διάγνωση.

Ακτινογραφία θώρακος σε καρδιακή ανεπάρκεια.
Η διερεύνηση της καρδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνει επίσης μια σειρά παρακλινικών εξετάσεων για τον καθορισμό της αιτίας, αλλά και την εκτίμηση της βαρύτητας της καρδιακής ανεπάρκειας. Τέτοιες εξετάσεις είναι: το ηλεκτροκαρδιογράφημα, η ακτινογραφία θώρακα και το υπερηχοκαρδιογράφημα. Το τελευταίο είναι απαραίτητο σε όλους τους αρρώστους για την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας και της αιτίας που την προκαλεί. Επίσης βοηθά στην εκτίμηση της βαρύτητας της καρδιακής ανεπάρκειας.

Ενώ, μπορεί να χρειαστούν και εξετάσεις όπως: αιματολογικές εξετάσεις (π.χ. NT-proBNP και σχετικές με τη νεφρική, ηπατική και θυρεοειδική λειτουργία), τεστ κόπωσης, αξονική ή μαγνητική τομογραφία καρδιάς, στεφανιογραφία, μυοκαρδιακή βιοψία.

Θεραπεία

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας κατευθύνεται σε τρεις διαφορετικούς άξονες:

  1. Πρόληψη νοσημάτων που οδηγούν σε καρδιακή δυσλειτουργία και καρδιακή ανεπάρκεια (Υπέρταση, Στεφανιαία νόσος, Βαλβιδική νόσος, κ.τ.λ.) 
  2. Βελτίωση της ποιότητας ζωής. 
  3. Παράταση της επιβίωσης. 

Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση: Εκπαίδευση του ασθενούς και υγιεινοδιαιτητικά μέτρα. 

  • Περιορισμός του αλατιού στην αρχή από το τραπέζι και αργότερα κατά το μαγείρεμα του φαγητού. 
  • Αποφυγή έντονης κόπωσης, και συγκίνησης. 
  • Οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει να μειώσουν το βάρος τους. 
  • Υπολιπιδαιμική δίαιτα. 
  • Έλεγχος και σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. 
  • Η κατανάλωση αλκοόλ θα πρέπει να αποφεύγεται. 
  • Το κάπνισμα θα πρέπει επίσης να απαγορευθεί. 
  • Διόρθωση των αρρυθμιών. 
  • Άσκηση. Οι ασθενείς με μετρίου βαθμού καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ενθαρρύνονται να ασκούνται, πάντα όμως μετά από συνεννόηση με το γιατρό. 


Φαρμακευτική θεραπεία:


Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ). Βελτιώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης, τη λειτουργική ικανότητα, τα συμπτώματα, την κοιλιακή αναδιαμόρφωση και ελαττώνουν τις νοσηλείες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, ανεξάρτητα από το λειτουργικό στάδιο.

β-αποκλειστές. Μειώνουν τη θνητότητα και τις νοσηλείες και βελτιώνουν το λειτουργικό στάδιο για όλες τις κατηγορίες ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.

Αναστολείς αγγειοτενσίνης II.

Διουρητικά. Χορηγούνται μόνο σε ασθενείς με κατακράτηση υγρών και συμβάλλουν στην ύφεση των συμπτωμάτων, χωρίς να βελτιώνουν το προσδόκιμο επιβίωσης.

Ανταγωνιστές αλδοστερόνης. (επλερενόνη). Βελτιώνουν την επιβίωση και μειώνουν τον αριθμό νοσηλειών.

Δακτυλίτιδα. Μειώνει τον αριθμό εισαγωγών, χωρίς να μειώσει τη θνητότητα.

Ινότροπα. (λεβοσιμεντάνη). Βελτιώνει τα συμπτώματα και μειώνει τον αριθμό των νοσηλειών.

Νιτρώδη. Βελτιώνουν τα συμπτώματα και των αριθμό των εισαγωγών.

Αντιπηκτικά. Χορηγούνται σε ορισμένες περιπτώσεις.


Επεμβατική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

Χειρουργική θεραπεία: όπως η επισκευή ή αντικατάσταση βαλβίδας, η αορτοστεφανιαία παράκαμψη, η εκτομή ανευρύσματος της αριστερής κοιλίας και η μεταμόσχευση καρδιάς.

Βηματοδότες (επανασυγχρονισμός): ο καρδιακός επανασυγχρονισμός που επιτυγχάνεται από τον ειδικό βηματοδότη, βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία, μειώνει τις εισαγωγές στο νοσοκομείο, βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών και μειώνει τους θανάτους από προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια.

Εμφυτεύσιμοι απινιδωτές: Η τοποθέτηση εμφυτεύσιμου απινιδωτή αποτελεί θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με ιστορικό καρδιακής ανακοπής ή εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας. Μετά τις τελευταίες πολυκεντρικές μελέτες, ενδείκνυται η τοποθέτησή του σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αιτιολογίας και κλάσμα εξώθησης <35%, ιδίως εάν στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη παράγεται εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.

Συσκευές μηχανικής υποβοήθησης: Οι συσκευές κοιλιακής υποβοήθησης είναι υψηλής τεχνολογίας αντλίες, οι οποίες υποκαθιστούν μερικά ή ολικά το έργο της πάσχουσας καρδιάς. Οι συσκευές κοιλιακής υποβοήθησης μπορούν να παράσχουν βραχυπρόθεσμη, μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη κοιλιακή υποβοήθηση. Ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς γίνεται και η επιλογή του τύπου της συσκευής. Έτσι, σε ασθενείς, στους οποίους αναμένεται ταχεία ανάνηψη του μυοκαρδίου, εμφυτεύεται συσκευή βραχυπρόθεσμης υποβοήθησης, ενώ σε ασθενείς στους οποίους δεν πιθανολογείται η ταχεία ανάνηψη εμφυτεύεται συσκευή μακροπρόθεσμης υποβοήθησης.

Οι συσκευές εμφυτεύονται:

  • Ως γέφυρα προς την ανάνηψη, 
  • Ως γέφυρα προς άλλη συσκευή, 
  • Ως γέφυρα προς τη μεταμόσχευση, 
  • Ως θεραπεία προορισμού. 
Η συσκευή που εμφυτεύεται στο σώμα του ασθενούς υποκαθιστά τη λειτουργία συνήθως της αριστεράς κοιλίας για αρκετά χρόνια. Ασθενείς που είναι κατάλληλοι για την εμφύτευση συσκευών μακροχρόνιας υποβοήθησης, είναι εκείνοι οι ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιοπαθούς, ισχαιμικής ή βαλβιδικής αιτιολογίας, που δεν απαντούν στη βέλτιστη συντηρητική αγωγή. Η εμφύτευση συσκευών μακροπρόθεσμης υποβοήθησης εξασφαλίζει ποιότητα ζωής και αυξάνει την επιβίωση σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία.

► Μεταμόσχευση καρδιάς: Η μεταμόσχευση καρδιάς είναι η μόνη ελπίδα για τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια τελικού σταδίου και χωρίς δυνατότητα εναλλακτικής θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Συμπέρασμα

Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί ένα σύνδρομο με ζοφερή πρόγνωση:

■ Λειτουργικό στάδιο (κατά NYHA) I-II: 2 – 5% θνητότητα ανά έτος.

■ Στάδιο II-III: 5 – 10% θνητότητα ανά έτος.

■ Στάδιο III-IV: 15 – 20% θνητότητα ανά έτος.

■ Στάδιο IV: 25 – 50% θνητότητα ανά έτος. (Δηλαδή στο τελικό αυτό στάδιο, περίπου ένας στους δύο ασθενείς πεθαίνει σε ένα χρόνο).

Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να νικηθεί χάρις στην έγκαιρη διάγνωση και με τη βοήθεια νέων θεραπειών.

Δυστυχώς στην εποχή μας, οι ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια αυξάνονται. Πρόκειται για ένα σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας.


Τα τελευταία χρόνια έχει γίνει μεγάλη πρόοδος στη φαρμακευτική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Στο στάδιο II και III η χρήση των α-ΜΕΑ και β-αναστολέων, έχει μειώσει κατά περίπου 50% τη θνητότητα. Επιπλέον, οι συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας ίσως σύντομα αποτελούν τη θεραπευτική λύση για τους ασθενείς τελικού σταδίου, καθώς τα καρδιακά μοσχεύματα είναι λίγα. Όπως συμβαίνει σε κάθε χρόνιο, προοδευτικά επιδεινούμενο νόσημα, έχει ιδιαίτερη αξία ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου πριν επέλθει μη αναστρέψιμη βλάβη. Έτσι, η έγκαιρη και αποτελεσματική θεραπεία της υπέρτασης, του σακχαρώδους διαβήτη, των λιπιδίων και της στεφανιαίας νόσου, ο έλεγχος του καπνίσματος, του αλκοόλ, η αποφυγή άλλων καρδιοτοξικών ουσιών, και η έναρξη συστηματικής σωματικής άσκησης, μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας στο γενικό πληθυσμό.